小泻肝汤的功效与作用(小泻肝汤医案)

导语：民间汤液经法——小泻肝汤

这个汤液经法里处处都是用具体的见证来表达用药法式，而不是像后世那样用抽象的所谓病机来分析。分析一大通之后呢，才想到用药，一个一般病机对应着无数的药，选哪一个呢？往往蒙的成分要多了。把古人千百年总结的用药经验置之不用。

小泻肝汤

小泻肝汤，主肝实，两胁下痛，痛引少腹，迫急者。枳实 熬，芍药，生姜，各三两。以清浆水三升煮取一升，顿服。不差，更作服。肝实，则泻之。按照五行颠倒诀，肝德在散，补之以辛，泻之以酸。然必合于药证与方证乃为正的。枳实味酸，芍药味酸。二味酸以泻肝。泻中必有补，生姜之辛以补之，并引二味入肝中。药取三味，是三八之数，少阴之数，三八为泻。四九为补。二七为补，一六为泻。这是河图补泻规律的经法法则。四九为老阳，三八为少阴，二七为少阳，一六为老阴。五十居中。故凡小泻之方，用三味。小补之方，用四味。这是基本程式。但是在实际运用上，依临床具体见证而灵活变化。数不可无，亦不可拘。数中有术，术中亦有数。这是药味一层。然后是药证。

胁下痛，是枳实证。腹痛，是芍药证。胁下痛引少腹，是枳实与芍药合证。这个迫急是一般的，不是很急，所以用芍药。没有用甘草。若是迫急无奈时，则必有甘草。这是经法的法则之一。是经法的规范表述式。 方中省略了一个证候，就是干呕。这个小泻脾汤：主脾气实，下利清谷，里寒外热，肢冷，脉微者。方：附子一枚，干姜，炙甘草各三两。

在以前讲六经主时论时讲过。太阴纳甲子戊，应在子时，其合神为丑。为一阳初生，阴气盛旺之时。其于卦也，为复卦。一阳在下，五阴在上。阳微不能治事，五阴之气把持朝纲。这是太阴病的阴阳消长局势。脾为至阴，脾气实即是阴气实。阴气实则阳气微。阳不足则手足逆冷，寒中之外应也。肠鸣，腹冷痛。所以，这个小泻脾汤所主，就是泻脾阴气之实。

附子为君，附子无姜不势，干姜助附子以为臣。附子干姜味辛属木，木以克土，泻脾之土，是名泻脾汤，这是释汤名。泻不可以尽泻，炙甘草以补脾土，为使药。此使不是引经报使之使，是君之所克者为使。与后世的引经报使不是同一个概念，注意加以区别。本方没有佐药。

这是第一层面，五行生克机理层面。

第二层面，方证。下利，因为前面第一句就交待了，是脾气实，就是阴寒气盛。所以这个下利是阴寒下利，为干姜证。干姜主腹冷痛，下利，干呕，吐涎沫等。下利是干姜药证之一。这里要说明的是，我们讲的药证不是日本人那样的机械，日本讲的药证，每药只有一证，一药不得多能。注意鉴别。药证有的有多种，但见一证便是，不必悉俱。方证亦然。

第二个证，清谷。清，就是圊。就是厕的意思。厕，读音“伺”，不要读做“撤”，免得让人笑话。清谷，就是完谷不化。这是附子证，干姜为助。釜下之火，这个象。这个条文一开始就把两个主药交待出来了，用方证的方式交待得非常清楚。没有甘草的药证，虽无甘草之证，但有甘草之用，就是防泻之过度，坚持两点论，持之两端的思想。这就是《中庸》这本书中讲的道理。然后进一步阐发，展开论述。临床可能见到的具体证候。本来下利清谷四个字，就已经是本方证的完整表述了。

下面又讲，里寒外热，这个是或见证，里寒是决定的，外热则不必然。也可是里寒而热浮于上。格阳和戴阳等情况都可能出现。经中只是示例一种情况，点一点，让人知道去发挥，灵活运用。肢冷。就是四末逆冷。手足逆冷。附子的见证之一。有的版本写做腹冷，这就是干姜的主证了。大腹冷是干姜证，少腹冷或冷痛是附子证。两味药的药证有上下关系。脉微，微为阳微。

因为有这些见证，所以才用附子干姜甘草这三味药。这是根据临床具体见证而处方用药的。不是根据抽象的脾气之实，或什么脾阳虚或肾阳虚等等之流的抽象概念处方用药的。经方用药从来没有从抽象概念出发乱蒙的。

有的书中认为，这个方子是四逆汤方。这个观点是错误的。这不是仲景的四逆汤。四逆汤的干姜量和甘草的量不是这个。回去查一下书就知道了。干姜的量用的是通脉四逆汤的量。甘草的量加大了一两。经方中的药量的变化，整体方剂就变了。方名也变了。须要知道的是，这个是顿服。三升水煎取一升。一枚附子，生用。一枚就是45克。这个量不小。没有提到久煎，或见在临床上的先煎一小时等。古人叫半个时辰吧。

现在煎煮的时候，为了安全起见，还是多煎些时候好。生附子在30克以上时，煎一小时就可以了。刚才讲的是小泻脾汤的制方法则和方证。这个法则只是规矩，有规矩才有方圆。但是掌握了规矩并不等于就具备了能力和技巧。要依照这个法则去熟练运用，纯熟之后，自然会进入一种境界。那种境界才是目的。这种境界是要悟入的，是不能传授的。大匠能与人法则，不能与人境界。在小泻脾汤基础上，根据临床见证的多样性，进行扩展运用，就产生了大泻脾汤。

大泻脾汤：主腹中胀满，干呕，不能食，欲利不得，或下利不止者。附子一枚，炮，干姜，炙甘草各三两，黄芩，大黄，芍药各一两。这个大字，就是广大之意，不是单纯的大小之大。就是广的意思。仲景广汤液之法，为伤寒杂病论。就是这个广的意思。

在古经中，示例一下，凡小泻诸汤，加上大黄黄芩甘草芍药干姜，就变成大泻诸汤。这个只是经法中的示例，不要把它当成是死的公式。这是第一层面。经法制方大小之意。

第二个层面，方证。前面讲过，这个大泻汤是在小泻汤的基础上的变化。其中包括了小泻汤的证候，所以一些小泻汤的方证药证就可以省略不泻，省几枚小竹片。新加的证，根据药证关系，加味新药，构成新方。大方。

腹中胀满。这个是因寒而胀。就是仲景讲的下利腹胀满，四逆汤主之。这个胀满。分析一下这个病机。按照六经主时理论，太阴甲子戊之时，一阳生于下，再进而上升。由复而变为临卦。临就是子的合神，就是丑。丑为临卦。二阳居下，阳气的力量稍强于复卦了。

上面阴气的力量占据着统治地位，下面的阳气不安于下，就上升，要与阴抗争。形成了上阴下阳，上寒下热的形势。在上面，中焦，尤其是胃中，包括上焦，也者是阴气主事，为阴寒之气。下面，大肠，下焦，为阳所据，建立了割据政权，肠热。肠热胃寒，这样一种局势。胃寒则呕，脾寒则利。这是必然规律。这里胃为阴寒所据，所以干姜，当然也会有吐涎沫的情况，古经中没有交待，大家自己可以推演。因为古人把方法告诉大家了。

所以，这个腹胀满，是下阳与上阴相争而相拒于腹部的表现。胀而不痛，就是附子证。若兼痛，则加枳实。胀痛，就是枳实证了。不能食，是胃中冷，不能消谷。干姜证。欲利不得。这个是大黄证。就是肠中有热，化燥，或半燥之时，大便难，或不爽。或下利不止。这是黄芩芍药证。是或见证。就是热利。因为肠热嘛。芍药可以主热利，但不得用于寒利。所以，真武汤证出现下利时，去芍药。而黄芩汤治利，则里面有芍药，桂枝加葛根汤所主之利，也有芍药。后世更发展了这一药证，像刘完素等大家们，很善用黄芩汤治利，赤利赤芍，白利白芍。

即使是在这种热利不止的时候，此方中仍加一味大黄。这里我们临床上不要用一两，用3克就很好了。参考一下吴禹鼎老前辈治热利的经验，会加深对这个方子的理解。凡热利而见不爽的，加大黄3克。大黄在小于3克时，不只是通利一下肠道，还有利小便的功效。久煎入血分，并主逐血分之瘀。热利往往涉及到血分。上面就是这个大泻脾汤的方证。这是经法中举的一个例子。具体的扩展运用，根据经方的法则可以自行推演。如在小泻脾汤基础上，见戴阳证，面赤如妆时，加葱白。变成白通汤结构。在仲景的大论中，白通汤没有甘草。在金鉴中认为应当有甘草。这个观点是很对的。

利止脉不出的，加人参。桂本中四逆汤本来就有人参咽痛，加桔梗。腹痛倍加芍药。脐腹冷痛，加木香。心胸中大寒痛，加川椒。下利滑脱，加乌梅，或五味子。证情重的，加肉桂以助附子，加良姜以助干姜（胃中寒重时），见呕重者，加半夏（生姜）。心悸，烦燥，加茯苓人参。如果是大便坚，腹胀满而痛，腹实证，而又兼此手足逆冷，背恶寒，不欲食的。就直接加大黄厚朴枳实。温脾汤法。

如此加减开来，就演义成一个庞大的补脾汤方族。今天只是示例一些加味。临床处方要在临床上，根据具体见证灵活掌握。只一条总的原则，一定要看具体见证，不要闭着眼睛抽象地拍脑门，那样就根易学里的射覆没有啥区别了，就滑向了神秘主义的泥潭。省略的证，可以出现，即使不出现，也要用此方。这是生姜证。一般标准的用语是“呕”用生姜，“干呕”是用干姜。这只是用药的一般表态式。若胁下痛引少腹，干呕吐涎沫，则枳实芍药干姜汤主之。这时就不能再套用生姜了。所以，经法只是示例，不是固定的公式。

经方是可以加减变化的。但是，必须是按照经方的法则去加减变化。否则有害无益。如果没有少腹痛，而是咳逆上气。去芍药，加五味子。枳实干姜五味子汤主之。枳实五味，是二酸药，干姜是一辛药。仍然是二泻一补的结构。还是小泻肝汤。所以，小泻肝汤的变化，是一个方族。不是就那么一个方子。那只是示范，有代表意义的一个。如果从方证的维度上来看，整个汤液经法体系自始至终无不贯穿这一思想。

经方如同楷书一样，法则森严。而时方则如行书或草书，可以任意挥洒，可以充分地表达作者的思想感情。形成自己的风格。法则的法度森严，决定了使用上的要求的严格。一个地方不审慎，“违法”了，就可能愤事。所以近年书法大赛中写楷书的人很少，就是楷书写得稍有一点不合“规矩”或“法则”，就马上被人看出来。不能入选。而其它的书法作品则可以掩丑。经方与时方，有类于此。

第三个方面是药量。三味药都是三两，等量。古法药量，一般以三两为正，半夏以半升为正，麦冬以一升为正。三两取生数，三为生气五为死。治病是为了让人活命，不是要把人治死的。所以不用五两为正。三居东方，生气之所。古之吐纳之法，多取三数，向东方，服紫霞法等。这是数的技术，简称数术。

生姜这味药，做为使药。它能使经脉中的水气或液态物质横向，由脉管壁向外发散。由管道内通过管道壁渗透到外面。所以，凡脉细者，绝不可以用生姜。仲景经法，凡用生姜之方，绝无脉细者。脉中的成份都跑到外面去了。脉会更细。例如，当归四逆汤中，就去掉了生姜。临床上有人随手就加了生姜。加的量小还问题不大。加的多了。到三两的标准量了。就坏事了。为什么呢？因为当归四逆汤，是以当归为君。当归与桂枝相遇时，当归有一种力量，能把桂枝牵引到厥阴区域来。当归的量与桂枝量相等时，就可以发挥这个作用。而一旦当归量少于桂枝。就牵引不运了。小马拉大车嘛。生姜与桂枝的作用方向正好是垂直的。

生姜是延着法线方向，向外。而桂枝是延着轴心方向，在外面看是切线方向。向前。也就是说，把血管内的血液由肝库延血管推向四末，走向毛细血管方向。当归呢。当归是专门把肝库的血引到体表层毛细血管的。所以，寒热洒洒在皮肤中。当归主之而在当归四逆汤中，如果加了生姜，血液在桂枝作用下由肝走向体表层毛细血管的过程中，生姜横向的把一些成份散发到血管外面去了。等到了毛细血管区域的时候，就是当归区的时候，血管量就不多了。这就是生姜坏事的地方。仲景有意在桂枝汤里去掉生姜，加当归细辛木通。

第二味药，芍药。芍药的作用是把血管从毛细血管端延静脉拉回到肝库里。同时，在拉回的过程中，负责清除道路上的障碍。主血痹嘛。这样一看，桂枝由动脉将血推向外，当归主毛细血管。芍药把血拉回。正好构成了一个血液循环。

人身的血液正常循环了，而且在循环过程中的障碍被扫除了。在这个维度上就是健康的。

第三个药，枳实。枳实是专门主管人体管道工程的。是管道工程兵。是从管理里面，把管道疏通的。哪不通就通哪。不管是血管，还是胆管，或者肠管。从里面打通，用点强制力。

所以，在打通的过程中，有可能会有阵痛。他与厚朴正好相对。厚朴是从管道外面揉推，来实现管理濡动。他们两个一内一外，推动管道的运动。肠不蠕动的，服了之后，就激活了蠕动的活力。

但是一量管道里面有实硬的东西，这样推动就很危险，人会很痛。而且东西也推动不出去。这就要用到大黄了。后面再讲这个。所以，今天讲汤液经法里面的第一方，只三味药。这三味药，把每一味的作用，以及作用路线，按照“法象药理学”来理解透了。然后再扩展出去，加减变化。与仲景的相关系列方相联系，掌握两者的共同点，也就把握了经方中这个“药证”的规律。这是经方中的一个核心技术。

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