二甲双胍是2型糖尿病患者的经典用药，虽然是临床用药历史已经有几十年之久，但目前仍然是很多糖尿病患者都在使用的降糖药物。关于二甲双胍的临床应用，在我国相关医学药学专家的努力下，《二甲双胍临床应用专家共识》已经经历了多次更新。

近日，《二甲双胍临床应用专家共识》2023年版已经完成了定稿，新指南对二甲双胍的临床应用结合近年来累积的新的临床证据，进行了再次的更新，对于长期服用二甲双胍的患者来说，也也是非常有用的指南文件，今天就结合二甲双胍新版临床应用专家共识的相关内容，为大家聊一下长期服用二甲双胍需要注意的那些事儿。

二甲双胍还是2型糖尿病患者的一线药物吗？

近些年来，临床涌现出的新型的降糖药有很多，例如通过调节降低肾糖阈，增加尿糖排泄的SGLT2抑制剂类药物，如恩格列净，达格列净等，再比如通过激活肠道促胰岛素激素分泌的GLP-1受体激动剂，如度拉糖肽，司美格鲁肽等，这些药物降糖作用明确，还有明确的心肾保护作用，已经成为了糖尿病药物治疗领域的“新星”，有了这些新型的降糖药，二甲双胍还可以作为2型糖尿病患者的首选用药和基础药物吗？

在此次更新的专家共识中明确指出，二甲双胍具有良好的降糖作用和器官保护作用，长期用药的安全性也经过了多年的临床验证，如果糖尿病患者没有需要保护心肾的强适应症，例如已有心血管疾病，或合并肾功能不全的情况，对于新发的糖尿病患者，二甲双胍仍应作为2型糖尿病患者控制血糖的一线用药和基础用药，并在没有禁忌的情况下，应贯穿糖尿病治疗的全过程。

因此，对于二甲双胍的选用，我们可以遵循以下原则——

新发糖尿病患者，无肾脏健康问题，心血管疾病风险不属于高危或极高危的，仍然应该优选二甲双胍作为初始降糖药。对于存在心肾功能保护强适应症的患者，可以考虑首选具有明确心肾保护作用的SLGT2抑制剂，GLP-1受体激动剂等药物来进行血糖控制，同时保护心肾。在使用相关新型药物的基础上，如果需要联合用药，二甲双胍可作为联合使用药物的首选药物。二甲双胍减重作用较上述两种新型药物要弱，因此在用药选择上，体重不是选择二甲双胍的限制，超重或体重正常的患者，均可选择二甲双胍作为控制血糖的基础用药。

二甲双胍真的能降低心血管疾病风险吗？

在2018年版的专家共识中，虽然肯定了二甲双胍在心血管保护方面的作用，但其临床证据还是相对较弱的，在此次更新的新版专家共识中，则进一步明确了二甲双胍对于心脏、肾脏的器官保护作用。

更多的临床证据表明，长期服用二甲双胍，可以减少超重及肥胖型2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险；对于已有心血管疾病的2型糖尿病患者，二甲双胍也有明确的二级预防（预防二次发生）作用。

二甲双胍良好的降糖作用之外，还有改善其他心血管代谢危险因素的作用，因此，二甲双胍对于2型糖尿病患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病，心衰，慢性肾病患者来说，与SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂联合应用，可加强血糖达标率和血糖控制的稳定性，并带来更全面的心肾保护作用。

二甲双胍的最大剂量是多少？

服用二甲双胍，安全性相对较高，但在服药初期也会有一个身体耐受的过程，在用药初期发生胃肠道不适，乏力，疲劳等不良反应的几率会更高，因此，在服用二甲双胍时，应该考虑先从低剂量起始用药，一般以500mg/天的日剂量起始，在使用一段时间后，身体逐渐耐受后，再进一步的加大用药剂量。

药物都存在一定的量效关系，用药剂量越大，药物的作用也会更强，但随之而来的是不良反应发生率的增加，对于二甲双胍来说，在500mg到2000mg的剂量范围内，药效会随着剂量的增加而增强，而不良反应的发生率变化不大，因此，对于二甲双胍来说，低剂量起始用药，最终可以达到的最大剂量是2000mg/天。如果达到最大剂量，血糖仍未达标，可考虑联用其他降糖药来加强血糖控制。

肝肾功能不全能使用二甲双胍吗？

糖尿病患者出现肝肾功能下降的情况非常普遍，二甲双胍对于存在肝肾功能不全的患者，应该如何用药呢？

在新版的专家共识中再次强调，二甲双胍长期服用，对肝肾功能没有不良影响，其代谢不经过肝脏，排泄虽然经过肾脏但不会影响肾功能。因此，这个药物对于肝肾功能不全的患者，还是非常友好的一个降糖药。

对于肾功能不全的患者来说，肾小球滤过率小于45的患者，应考虑慎用或减量使用二甲双胍，小于30的患者，禁用二甲双胍。对于肝功能不全的患者，应该注意做好转氨酶的定期监测，转氨酶升高超过正常值上限3倍以上的患者，应避免使用二甲双胍。

老年人、儿童使用二甲双胍要注意什么？

新版共识指出，对于老年糖尿病患者来说，年龄不是禁用二甲双胍的必要条件，只要肝肾功能允许，没有其他的禁忌症，老年糖尿病患者同样也可以安全使用二甲双胍。但要注意的是，对于65岁以上的老年人，一定定期做好肝功能，肾功能的评估。

对于儿童来说，二甲双胍是目前唯一批准用药10岁及以上儿童和青少年2型糖尿病使用的降糖药，这也说明了二甲双胍长期用药的安全性，对于儿童和青少年来说，最大用药剂量也是不超过2000mg，10岁以下儿童不推荐使用二甲双胍。

二甲双胍可以用于预防糖尿病吗？

新版专家共识中指出，对于糖尿病前期的人群，二甲双胍能够有效降低糖尿病的发生风险，因此，对于在饮食和运动控制的基础上，对于糖尿病前期的人群，有用药需求，能够合理使用药物的前提下，可以考虑使用二甲双胍来调控血糖，减少糖尿病的发生风险。