阜外医院新研究：血脂降得太低，或可增加脑出血和痴呆风险
导语：
大家都知道，高血脂，特别是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的升高，是导致动脉粥样硬化的主要危险因素之一，想要控制心血管疾病风险，积极控制高血脂问题就是重要的目标之一。
一直以来，医学界都以低密度脂蛋白胆固醇为控制血脂的首要靶点，首先低密度脂蛋白是人体血脂代谢的主要成分，约占总胆固醇的60%以上，其次，它也被认为是导致动脉粥样硬化的“坏胆固醇”，而通过积极控制这个指标，的确也能够起到降低心脑血管疾病发生几率的良好获益。因此，对于已有心血管疾病问题的患者来说，控制好低密度脂蛋白胆固醇的水平（至少要到1.8mmol/L以下），是减少心血管疾病再次发作的重要目标，应该积极践行。
在2023年新发布的中国血脂管理指南中，对于心血管疾病患者（极高危风险）要求低密度脂蛋白胆固醇水平应该控制到1.8mmol/L以下，而对于存在更多风险因素，或刚发作过心脑血管急性事件的超高危患者，则建议将低密度脂蛋白胆固醇水平控制到1.4mmol/L以下，并且这两种风险的人群，均应该将低密度脂蛋白胆固醇水平下降到基线水平（未干预之前的水平）的50%以上，这样的控制目标，都是非常科学合理的，应该通过合理用药加上健康生活方式的保持，尽量做到血脂达标。
新版血脂管理指南中还指出，多项随机临床试验研究的结果显示，低密度脂蛋白胆固醇水平下降到1mmol/L以下，心血管事件的发生风险，还可进一步降低。但对于低密度脂蛋白胆固醇水平，是不是降的越低越好呢？降得过低会不会有风险呢？
对于这个问题，目前学术界还没有形成统一的意见，近年来的一些临床研究，采取了非常激进的血脂干预措施，将患者的低密度脂蛋白胆固醇水平降到了0.6~0.8mmol/L的水平，并且得出结论这样的低水平，对于心血管健康的临床获益更大。
但也有一些研究对于低密度脂蛋白胆固醇降得过低的风险，做出了一定的提示。2019年一项针对中国患者的联合观察性研究，孟德尔随机化研究以及随机临床试验研究进行荟萃分析，结果显示低密度脂蛋白胆固醇水平越低，患者发生缺血性脑卒中的风险越低，但出血性脑卒中的风险更高。
近期，阜外医院专家团队发表的一项孟德尔化随机研究中，也提示了低密度脂蛋白胆固醇降得过低，可能带来的其他健康风险。研究结果显示，低密度脂蛋白胆固醇水平小于1.8mmol/L时，更低的低密度脂蛋白胆固醇水平，可能会增加脑出血以及痴呆症的风险。
该研究分析了来自英国生物库的35.3万名英国以及来自中国China-PAR项目的4.1万名中国人，进行了线性和非线性的孟德尔随机化研究，评估了低密度脂蛋白胆固醇水平与冠心病，全因死亡率，以及出血性脑卒中，糖尿病，癌症，非心血管病死亡及痴呆症等其他安全结果之间的因果关系。
研究结果显示，不论是中国还是英国患者身上，低密度脂蛋白胆固醇与冠心病发病率之间都呈现出了正相关的线性关系，也就是说低密度脂蛋白胆固醇水平越低，冠心病的发病风险就越低，在英国队列中，在1.8mmol/L的控制目标基础上，低密度脂蛋白胆固醇没增加1mmol/L，冠心病风险上高了75%，而中国队列的相应风险升高了106%。
但研究同时也发现，低密度脂蛋白胆固醇在控制达标的基础上，进一步降低的水平越低出现梗塞性心血管事件之外的不良事件发生风险也越高。在英国的队列研究中，当低密度脂蛋白胆固醇水平1.8mmol/L时，低密度脂蛋白胆固醇每升高1mg/dL (1mmol/L相当于38.6mg/dL)，罹患脑出血的风险降低了28%，而患痴呆症的风险降低了25%，而中国人的队列研究中未发现类似的关联。
研究作者结合这样的研究结果指出，对于中国人来说，安全的低密度脂蛋白胆固醇水平0.5mmol/L以上，在这个范围内如果能实现较低水平的控制，则能够让心血管疾病风险实现“低一点更好”的目标。
面对这样的研究结果和结论，我们的低密度脂蛋白胆固醇，到底应该如何控制更合理呢？其实对于一些不同的临床研究，由于其选择的受试者存在差异性，统计分析方法也存在差异性，就很有可能得出不同的结论，因此，我们看到这些研究结果时，还是应该保持理性客观的态度，结果只可作为参考，切不可生搬硬套。
但对于低密度脂蛋白胆固醇水平来说，个人是强烈不支持非常激进的“降得越低越好，降得再低都安全”的降脂观点的。从基础的生理学来说，脂质营养是维持生命的基本营养物质，在脂质代谢正常的健康人中，低密度脂蛋白是运送脂质营养供全身组织细胞使用的重要脂蛋白，只有在病理条件下，才应该采取严格的控制目标，尽量减少相关的心脑血管风险。
但如果这个值的水平控制得太低，会不会影响其他组织器官的健康程度，会不会影响全身的营养状况，这是一个值得深入思考和研究的问题，而相关研究给出的低密度脂蛋白胆固醇过低，可能会增加脑出血、痴呆风险的结论，就是一种提醒。而“过犹不及”的道理，适用于万事万物，同样也适用于胆固醇的控制。
对于个人来说，我们应该如何控制好低密度脂蛋白胆固醇的水平呢？还是应该找到一个健康获益和安全风险的平衡点，这个平衡点不但包括各种疾病风险的控制，同时也包括用药安全性的问题，为了控制血脂水平太低，而大剂量用药，带来用药安全风险，同样也是不值得的。
因此，对于心血管疾病患者的血脂控制，还是要结合患者的实际情况，对于发生梗塞性疾病风险极高的患者，不妨更积极控制低密度脂蛋白胆固醇水平，尽量的将其控制到1.4mmol/L以下，可以带来更多的健康获益，而对于存在脑出血风险，痴呆症风险的患者，则应该考虑脂质营养供应的重要性，以及心血管疾病风险预防与其他疾病风险之间的平衡，尽量将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8mmol/L以下的水平就足够了，进一步降低血脂水平，反而可能带来更多的安全性问题，得不偿失。
参考文献：
Liu H, Li J, Liu F, Huang K, Cao J, Chen S, Li H, Shen C, Hu D, Huang J, Lu X, Gu D. Efficacy and safety of low levels of low-density lipoprotein cholesterol: trans-ancestry linear and non-linear Mendelian randomization analyses. Eur J Prev Cardiol. 2023 Apr 11.