医院实施DRG/DIP精细化管理，说起来容易做起来难

医院实施DRG/DIP精细化管理，说起来容易做起来难，医院实施drg工作方案

近几年，许多医院将DRG/DIP支付改革作为关注方向，仿佛哪家医院不谈「DRG/DIP」，就会显得与医改主流格格不入。目前，医院价值医疗发展的新思路，或将DRG/DIP精细化管理，视为绩效管理标的评判的重要尺度。

当下医院都是慢慢摸索、慢慢去试DRG/DIP 精细化管理的阶段。如果仍旧重视医保结余，而跳过真实病种结余这个关键环节，逐层增加的难度就可想而知。

另外，不少医院还以为，做了精细化管理，就能找到病种成本、病种结构的DRG/DIP 「根」了。其实不然，做得好的医院不多，很多情况下还是没有取得太大进展，DRG/DIP精细化管理系统化架构不清晰，未必就能做得到。

所以说，是时候重新认知DRG/DIP精细化管理了。目前医院实施DRG/DIP 精细化管理，效果好与坏的结论常常是没法下的，因为医院管理者对实施DRG/DIP 后精细化管理发展与实践落地的认识上，存在不一致。

目前大多数医院都有着各自的局限，对于病种成本、病种结构的DRG/DIP精细化管理，仍然纠结在医疗服务收益是医保结余还是真实病种结余之间。

眼下更多地是利益的驱使、不规范的操作和对DRG/DIP支付变革不了解所产生的不合理期望，或多或少扭曲着现在诊疗服务的正常运作。

可以说，对于DRG/DIP价值医疗精准度的判断，医院仍旧遵循两种路径：

一是医生未能解释临床证据不足的情况下，合理费用的病种能够诊断多少，会漏掉多少，这些数据没办法提供。所以它就不符合精细化管理要素下的临床需求；

二是医生并不十分清楚对某一段时间内收治病种如何进行分析、包括CMI 值、核心病种和综合病种占比、基金使用率、预计支付标准等，更别说提出合理化的费用管理建议和措施。所以就没有办法去判断精细化管理要比传统运营管理策略优越很多。因为医院的现状就是这样。

当医院实施DRG/DIP后，有可能会降低用户的就医体验和服务能力，还会受到医疗服务结余能否有盈余的困扰。

按理说，在DRG/DIP支付变革的应对上，三级医院更应该提前规划与布局，并做出表率作用。问题是，由于病案首页存在包含非编码类、编码类、临床类三重规则质控的缺陷与不足，常常被医保审核监管而受罚。

若能秉持「价值医疗」利用好DIP 组的分值，包括所选择的主要诊断和手术及操作是否合理，依据是否充分，都会成为医院推动科室绩效运营向前发展，最大特点可能在于DIP分值的结构。

怎样给医院DRG/DIP精细化管理

分三六九等？

近年来，随着医院实施DRG/DIP意识提升和具体实操等相关研究增多，医院管理问题日渐凸显。

说白了，医院实施DRG/DIP情况究竟如何？距离真正的精细化管理还有多远？倘若一直跟在别人后面，是不会真正得到DRG/DIP精细化管理的相应适配。这些自然是见仁见智的话题。笔者从自身从事过临床与管理工作的角度，阐述一些个人的观点和理念，愿与读者探讨。

到底应该怎样给医院DRG/DIP精细化管理分「三六九等」？

首先，按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》进展来看，2023年，多数地区三级、二级医院均进入DRG/DIP实际付费阶段，也只是为提高病案首页质量，相对增加了一些信息化手段，可能会有「浪花」，但是并没有成为「潮」的趋势。

到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。由此可见，围绕DRG/DIP实施精细化管理这个基本盘架构，不仅关乎付费，更关乎绩效。

那么，DRG/DIP精细化管理的问题需要靠科学认知解决，不能靠偏见情绪阻碍。比如，从健康界近期发布的几篇有关DRG/DIP精细化管理推文来看（《实施DRG/DIP后医院不宜采用「精细化管理」》），评论数量差异较大的背后，也能说明其认知的差距。提不出问题，或找不到问题，只是露出了看问题缺乏独特角度的冰山一角。更多的不是权威信息驱动起效果，而是偏见情绪在其中起作用。

其次，DRG/DIP要做哪些病种的临床路径医院都知道，这是值得肯定的。只是具体的精细化管理探索的方向应该如何进行？清楚的定位认知就是构成精细化管理系统建设的各类资源的组合优化，着力点是在病种成本、病种结构上的实操，这是精益较好效果必然存在于精细之中的重要一步，能极大地缓解医院实施DRG/DIP的窘状。

遗憾的是，这一愿景目前还是 「远景」。探究思路若能比较坦然地理解医院实施DRG/DIP的难点，就不会把关键问题给绕过去。也就是说，纾解医院实施DRG/DIP精细化管理发展难点，关键问题就不能回避，细节上更不能含糊，做出一些真东西。

至于要不要朝另外一条路再探索一下呢？这既能排除了一种可能性，又预示着另外一种新的可能性。这就好比遇到墙不能绕着走，要想办法把墙上的砖一块一块地敲掉，具有这样的效果，也就没那么多偏见情绪了。

所以，有争议，是因为学术界尚未形成医院实施DRG/DIP精细化管理应该并驾齐驱、共同发展的共识，业内也没有全国性的专家共识和行业标准。

精益都藏在精细里

对于医院实施DRG/DIP精细化运营管理团队来说，真正想做的，是如何‘ONE MORE STEP’( 再进一步 )，去发掘DRG/DIP精细化管理表象背后的机理，尽管这一步更难做，但精益都藏在精细里。

也就是说，现在医院需要的不是描述或解释的精细化管理、精益管理是什么和怎么发生的。而是医院实施DRG/DIP精细化管理的本质，就是要探究要发现真正有意义、有价值的精华。理念使然，医院实施DRG/DIP精细化管理的两难境地，目前主要靠举办的各种形式的培训班予以纾困，培训目的也是为了配合医院对于DRG/DIP支付能否有结余的强烈需求，似乎不同类型DRG/DIP培训班，都铆足了劲儿地推进医院解决支付方式过程中遇到的头疼问题。

问题是，不同的培训给出了不同的答案，未能契合医院真实病种结余的需求，更不是有些医院管理咨询机构，宣称自家的DRG/DIP精细化管理工具有很大发展潜力的那样。即便有帮助医院实施DRG/DIP做出精细化管理决定的客观解读，但客观解读这种影响，还没有在业内产生共鸣和声誉。

虽然说解决认知问题通常取决于医院决策者，但或多或少的认知失衡都是由医院管理者造成的，并且是长久存在的。目前已经显示出医院实施DRG/DIP精细化管理，不仅探究精细化管理的重要性被严重低估，且常会套用某个模型与做这种探究的具体践行进行比较。

目前医院面临着内心意愿动力不足，也没有足够多的合格医生来做DRG/DIP精细化管理的尴尬境地。由此可见，消除管理者思维习惯导致的认知偏见，依然任重而道远。

DRG/DIP精细化管理

说起来容易做起来难

DRG/DIP 精细化管理关键点有两个：一是和传统医疗费用支付方式相比，DRG/DIP支付价值如果不能迁移到精细化管理新领域，甚至与医院管理者固有的「自动联想」相冲突，那很有可能事倍功半，这就是运营管理相辅相成核心价值的「新」洞察。这种「新」洞察同样考验着医院管理者的认知水平和对医院管理泛化信息的甄别能力。

二是把握好无新增适应症、不调整支付范围；有新增适应症、可调整支付范围二者的度，对进入医保目录涵盖有130个病种，诊疗服务是针对有明确因果联系的疾病。

可想而知，实施DRG/DIP落地并不是因为支付变革本身，而是出在医院和医生种种诊疗服务、临床路径实操环节上。之所以讲究精细化管理，是因为这种管理架构，既能平衡医院内部需求与外部要求之间的协同关系，还能减少临床科室实施DRG/DIP出现两难境地的几率。越来越多的医院管理者会明白一个道理——让精细化管理逐步向普适化、标配化演进，成为医院实施DRG/DIP绩效管理的发展热点，从解决医保结余问题闭环「有无」，迈入解决「更高精度、更加可信、更优服务」的新阶段，为评判价值医疗落地的新指标，要比高高在上的当领导更有价值。

综上，医院要想真正实现DRG/DIP精细化管理的践行成效，不仅仅需要在学科业务产品化矩阵，包括供给端和需求端，甚至贯穿医疗服务全生命周期和全产业链上，基本上做到运筹帷幄、或未雨绸缪。也就是说，尽管DRG/DIP支付范围更加明确，但并不代表着落地很容易。

DRG/DIP精细化管理落在实处，遵循的正是病种成本、病种结构底层逻辑的顶层设计，是与医院实施DRG/DIP支付变革对话的一个重要途径，是价值医疗服务技术路线的优化，必然成为医院发掘高质量发展创新的范式。

那么，临床科室DRG/DIP病组支付、绩效管理、运营管理中，适宜执行落地的关键过程中，医疗健康信息知识，能否满足患者需求与医院自身实际诉求，在价值医疗质量的深度、厚度表现上，会否具有明显缩小的差距，这才是真正实操执行的干货，DRG/DIP精细化管理究竟要做什么？怎么做？正所谓是骡子是马，拉出来遛遛才行。

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作者｜郭俊