他汀不耐受如何降低低密度脂蛋白(他汀不耐受的患者如何降低密度脂蛋白)

导语：他汀不耐受，如何降低低密度脂蛋白？

他汀是国内外公认可带来心血管获益且安全的降胆固醇药物，然而，部分高脂血症患者却存在不同程度的他汀不耐受，因而无法继续使用他汀，那么如何降低低密度脂蛋白呢？

一、何为他汀不耐受？

他汀不耐受指的是各种原因导致患者不能继续使用他汀的现象，分为部分不耐受和完全不耐受。患者可能因为出现不良反应而难以耐受，或因肝酶及肌酐升高而存在风险。出现他汀相关肌肉症状（SAMS）是患者不能耐受他汀治疗的一个主要原因，常见表现有以下3种。

肌痛：有肌肉症状，但无血清磷酸肌酸激酶（CK）升高，占他汀副作用的19%~25%；肌炎：CK升高，伴有或不伴有肌肉症状；横纹肌溶解：是最严重的的一种，患者骨骼肌坏死，组织成分释放入血浆，CK水平显著升高，通常大于正常上限的10倍及以上，可出现氮质血症及多种代谢异常，如高钾、高磷及低钙等。患者可因高钾血症和心律失常、肾衰和弥漫性血管内凝血（DIC）而死亡。

他汀不耐受的易患因素有很多，既有年龄（＞80岁）、女性、亚裔、既往存在的神经肌肉疾病/肝病/肾病等内因，也有他汀剂量过大、饮酒过量、药物相互作用、运动过度等外因。

二、判断他汀不耐受，需要进行严密的实验室检查，包括:

肌酶监测与鉴别：

CKCK同工酶（CK-MB）肌钙蛋白（TnI）甲功检查免疫指标

肝酶监测与鉴别：

谷丙转氨酶（GPT）谷草转氨酶（GOT）血清总胆红素（TBIL）直接胆红素（DBIL）免疫指标

三、确定他汀不耐受，如何使LDL-C达标？

停药后过一段时间再次启用他汀。怀疑症状与他汀有关时，可停药，清除期后启动同一他汀或换用另一种他汀。隔日服用一次他汀。特别是阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，隔日服用也可有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），但此法对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）疗效不确定。强化生活方式干预。改善生活方式是降低LDL-C的基础。强化生活方式干预有助于进一步降低胆固醇并避免药物相关不良反应。选择依折麦布和PCSK9抑制剂。当患者需要LDL-C下降＜50%或LDL-C≥70mg/dl（已使用最大耐受剂量他汀后），可使用依折麦布。当需要LDL-C下降＞50%时，可（在依折麦布基础上）进一步联用PCSK9抑制剂。换用非诺贝特和烟酸。非诺贝特可以降低LDL-C，但尚未显示可降低ASCVD。烟酸已被证明可以在未用他汀的患者中减少ASCVD。补充辅酶Q10（CoQ10）和维生素D？他汀可影响CoQ10合成，提示补充CoQ10可减轻肌肉症状，但尚未在随机双盲对照试验中证实。维生素D缺乏可导致肌病，并增加SAMS，但尚无随机对照试验证明补充有益。

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