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冠心病如何用药 6个指导原则需遵守

冠心病心绞痛是临床常见病、多发病,本病目前无法根治,属终身治疗疾病。在治疗方法上药物治疗、介入治疗和外科手术三分天下,其中药物治疗尤为重要。

西医治疗药物分为改善症状和改善预后两类药物,但考虑两类药物有重叠,故合并介绍。常用西医治疗药物主要有以下6种:

1.阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者只要没有用药禁忌证都应该应用。阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/d。常用剂量为每次100mg,每日早晨服用。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯吡格雷作为替代治疗。

2.β受体阻滞剂:能抑制心脏β肾上腺素能受体,从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压,以减少心肌耗氧量,可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。剂量应个体化,要求用药后静息心率降至55~60次/min,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50次/min。有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者,禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。常见副作用为乏力,以双下肢明显,一般不影响治疗,经过一段时间后常能自行缓解。

3.硝酸酯类:为内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而改善心绞痛症状。此类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率加快和低血压。

4.钙拮抗剂:通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用,对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙结抗剂常见的副作用,低血压也时有发生,其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。

5.调脂药:冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的目标值应《2.6mmol/L,对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征),治疗目标为LDL-C《2.07mmol/L也是合理的。常用药物为他汀类或贝特类,应用药物时应监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。

6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。常见不良反应为干咳,如因干咳不能耐受者可改用血管紧张素II受体阻滞剂。

中医治疗药物可分为中药汤剂和中成药两种,中药汤剂处方加减变化灵活,针对性强,作用直接,收效较快,但不便长期服用;中成药由固定处方组成,起效相对较慢,适合长期服用。尤其速效救心丸、复方丹参滴丸舌下含服,能够迅速缓解心绞痛症状,可以和硝酸甘油片媲美。根据功效,将常用治疗冠心病心绞痛的中成药分类如下:

滋补心肺:滋心阴口服液;

益气养阴:振源胶囊、生脉饮;

益气活血:麝香保心丸、补心气口服液、黄杨宁片、心通口服液、康尔心胶囊;

养血活血:复方丹参滴丸、血府逐瘀胶囊、心可舒胶囊;

补肾活血:正心泰胶囊;

化瘀宽胸:冠心苏合丸、速效救心丸、银杏叶口服制剂;

化瘀通脉:通心络胶囊、血栓心脉宁胶囊、心脑康胶囊;

祛瘀化痰:脑心通胶囊。

西药、中药均能治疗冠心病心绞痛,如何合理选用?笔者认为应根据循证医学或治疗指南,联用多种西药,巧妙应用中药或中成药。即西药除阿司匹林、ACEI必用外,β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂3类药中常用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂与硝酸酯类联用,新近研究表明:长时间、大量使用硝酸酯类,特别是对硝酸酯类产生耐受后,可能加重心肌再灌注损伤和内皮细胞功能紊乱,故目前主张短期使用。调脂药中的他汀类药物近几年来倍受亲睐,越来越多的证据表明除了调脂作用以外,此类药物还有稳定斑块、改善内皮功能、抗炎等作用,能够降低心血管事件,成为治疗冠心病的必用药物。中药除速效救心丸、复方丹参滴丸可作为急救药品使用外,其余药物必须根据中医辨证论治原则选用,这样不仅可以提高临床疗效,而且减少药物的副作用,避免浪费。